Американский врач о том, чем отличается наша медицина от западной

«Вы верите, что российские хирурги — замечательные?»

Российская пациентская организация проводит опрос о том, следует ли сообщать больному смертельный диагноз. В социальных сетях вокруг этой темы разгорелись дискуссии. Многие считают, что доктор прежде всего должен поставить в известность близких родственников, а они уже решат, стоит ли раскрывать информацию пациенту. Однако те же люди признают, что сами в подобном случае хотели бы узнать всю правду от врача. У многих российских медиков тоже нет однозначного мнения по этому вопросу. Как этические вопросы решаются в других странах, почему медицина — это сервис, и чем отличаются российские доктора от зарубежных коллег — «Лента.ру» поговорила с Вадимом Гущиным, директором отделения хирургической онкологии Mercy Medical Center в Балтиморе, США. Он уехал в Америку в конце 1990-х, окончив медуниверситет им. Н.И. Пирогова.

«Лента.ру»: Должен ли врач говорить больному, что ему осталось жить несколько месяцев?

Вадим Гущин: В Америке по закону вся информация о жизни и здоровье пациента принадлежит самому пациенту. А доктор — обычный консультант, который выясняет, что с человеком происходит. Среди больных, узнавших плохой прогноз, не замечается всплеска суицидов или депрессий — на эту тему проводились исследования. Безусловно, поведение человека в первое время меняется, но как только он переживет этот факт, жизнь продолжается.

Наверное, многое зависит от того, как об этом сказать.

Я лично слышал, как в России врачи объявляли: «У вас рак. Четвертая стадия». Или: «У вас рак, но ничего не бойтесь. Все полечим». Это оставляет удручающее впечатление.

А как нужно?

Большинству пациентов очень не нравится, когда их держат за дураков. Не нравится, когда доктор избегает смотреть в глаза, упоминать название болезни и строить прогнозы. Но когда человеку говоришь: «Знаешь, у тебя четвертая стадия онкологии. Что ты думаешь по этому поводу?», чаще всего он ответит, что оставшееся у него время — не самое важное на данный момент. Выясняется, что подавляющее большинство опасений пациента очень хорошо решаемы. Вот вы знаете, что беспокоит тяжело заболевших россиян?

Лично меня бы волновала возможная нехватка денег на лечение. И то, что семья из-за этого может влезть в неподъемные долги.

Многие считают так же. По опросам, которые я проводил среди моих родственников и друзей, в списке страхов лидируют два пункта: первый — общение с докторами и посещение больниц, второй — что лечение стоит больших денег и придется продавать квартиру для его оплаты. Но если нормально поговорить с пациентом, у него снимается общее напряжение и ты для него становишься самым лучшим доктором. Наша клиника занимается особо тяжелыми опухолями. К нам часто приходят доходяги с потухшим взглядом, но вы бы видели, какими они выходят из клиники! Почти все улыбаются. Никто им не врет, что у них теперь будет все замечательно, — наоборот, мы рассказываем, какие сложные предстоят операции, какие осложнения возможны. Они ценят искренность.

Вы сейчас ведете семинары по этике у молодых врачей-ординаторов. Чему учите?

В том числе тому, как сообщать плохие новости. Разбираем конкретные практические навыки: на какие временные отрезки стоит разбить беседу, как входить в комнату к пациенту, как представляться, как осматривать — причем не с медицинской точки зрения. Прием должен быть структурирован. Это и врачу легче, и пациенты таким подходом довольны. Навыки общения очень важны. Когда я учился в мединституте в Москве, нам всегда говорили, что надо быть хорошим доктором, но как это сделать на практике — не объясняли. Лично я думал, что быть хорошим врачом — это значит читать много книжек и отлично сдавать экзамены.

В России многие пациенты полагают, что хороший доктор — тот, кто хорошо лечит. А то, что он грубиян или молчун, — у каждого свои недостатки.

Отличить хорошего доктора от непрофессионала обычному человеку невозможно. Сейчас разрабатываются метрики, как можно это делать по показателям лечения. Но если вам показать таблицы сравнения хирургов, вы ничего не поймете. Даже я с большим трудом смогу разобраться. Пациент обращает внимание именно на поведение доктора, как специалиста он его просто не способен оценить. Вы же не знаете, что врач видит и слышит, когда осматривает вас. Вы смотрите на его жесты, суетится он или нет, приветлив или груб, смотрит ли в глаза. И на самом деле 90 процентов того, что доктор говорит, забывается. Усваивается только небольшое количество информации и общее впечатление. Как сделать так, чтобы оно было хорошим, — об этом я и рассказываю.

В России врачи жалуются, что время приема из-за нехватки медперсонала сейчас сокращается: на посетителя отводится 10-15 минут. Как за это время что-то успеть структурировать?

У меня тоже иногда бывает не больше пяти минут на больного. Проблемы со временем абсолютно те же самые. Но за любой срок можно успеть многое. Есть такое понятие — эмпатия. Мне поначалу было сложно понять, что это такое, в России этому меня никогда не учили. Это вовсе не симпатия, тебе не надо лезть в друзья к человеку. Эмпатия — попытка понять, что думает больной сейчас и с чем он к тебе пришел. Надо встать на место больного. Очень сложный навык, но очень полезный.

Наши врачи часто относятся к пациентам свысока, как к неразумным детям. А в Америке какая модель?

В онкологии, например, отношения между доктором и пациентом строятся на долгосрочной основе. И финансово, и профессионально мы заинтересованы в том, чтобы больной и дальше к нам приходил. Многочисленные исследования показывают, что единственная хорошая долгоиграющая модель общения в этом случае — быть на одном уровне с пациентом. Представьте, что пациент пришел к врачу, тем более к онкологу. Ситуация не равносильная, дисбаланс власти очень большой. Я такой важный, а он такой маленький. Пациент «подрасти» до меня не может. Значит, я должен «спуститься». Посмотрите, я сегодня веду прием, но разве на мне белый халат?

Медицинская униформа устрашающе действует на больных?

Белый халат — это подтверждение статуса врача. Когда у меня сложный разговор или когда мне нужно сильно «спуститься» — я его снимаю. По этой же причине педиатры у нас ходят без халатов. Есть и другие приемы. Например, я стараюсь никогда не разговаривать с пациентом из-за стола, чтобы между нами не было препятствия. Сажусь на один уровень с глазами посетителя или ниже. Носки ботинок должны быть направлены на пациента.

Сейчас вы рассказываете об обычных технических приемах. Получается, что любой, даже неграмотный доктор, если овладеет ими, будет пользоваться успехом у пациентов. Это разве нормально?

Это плохо, но это совершенно другая тема. Я говорю о том, как хорошему доктору показать, что он действительно хороший. В Америке большое внимание уделяют общению пациентов и врачей. Этому посвящен отдельный предмет в вузах, все сдают экзамен с актерами. Оценивается, как ты поздоровался, посмотрел в глаза, как улыбнулся, как ответил на критику — и так далее.

Вы такой экзамен сдавали?

Да. Но если в первый раз это все проходить, особенно человеку с русским менталитетом, можно испытать раздражение: «Гады какие американцы, придумали еще один экзамен, чтобы денег содрать. Какая кому разница, улыбаюсь я или нет? Зато посмотрите, какие швы я накладываю на желудок: стежок к стежку». И я так думал, пока сам лично не убедился в обратном и пока не почувствовал разницу на собственном кошельке. В Америке медицина — это сервис. Мы не спасаем жизни, мы не делаем людей счастливее, мы им служим.

Если российскому доктору сказать, что медицина — сфера услуг, он, скорее всего, оскорбится.

Для меня тоже в свое время это было ножом по сердцу. Нас учили, что врач — высокое гуманистическое звание. Но прежде всего это — профессия. И я получаю очень большое удовольствие за счет, извините, пациентов. У меня ничего не болит, у меня трагедии в жизни нет, а у них — есть. И я в общем-то благодаря им удовлетворяю свои интеллектуальные потребности. Это больным спасибо, что они ко мне ходят, а не наоборот. Если у меня нет пациентов — у меня нет денег. Каждый участник медицинского бизнеса в Америке понимает: пациенты — единственная причина, по которой врачи вообще существуют.

У нас популярен миф, что в США количество и качество помощи зависит от платежеспособности пациента. Так ли это?

Ситуация в разных штатах совершенно разная. Поэтому могу сказать только о том, что сам вижу и с чем сталкиваюсь. Я живу в Балтиморе, одном из самых бедных городов Америки, с большими социальными проблемами: очень много неработающих, наркоманов, бывших заключенных. Но в лечении в нашем госпитале никому не отказывают, даже если у человека нет страховки. Практически всегда мы находим какие-то фонды для оплаты, или они лечатся бесплатно. Не помню ни одного случая, чтобы кто-то умер из-за того, что нет денег. Более того, сначала оказывается помощь, а потом смотрится финансовая составляющая. Лично я очень редко базирую свои медицинские решения на том, может себе это позволить человек или нет. Главное, чтобы это ему подходило.

Бедным все доступно?

Не так, чтобы прямо на блюдечке с голубой каемочкой, но практически все. И говорить о том, что качество лечения зависит от платежеспособности, неверно. По крайней мере, не в такой степени, как об этом рассказывается в России.

Другой миф: в Америке, если что не так, пациенты сразу в суд бегут.

В Америке, по статистике, 90 процентов любых врачей в течение карьеры хотя бы один раз встречаются с судебным иском. Это очень неприятно, это очень плохая ситуация и очень большие деньги. В Балтиморе — от миллиона долларов и выше. У меня таких денег нет, поэтому у нас много исследований на тему, что же является причиной судебных исков.

Наверное, врачебные ошибки?

Это самая ничтожная причина, по которой судят. Хотя, как показывает статистика, ошибок очень много. Но иски в основном из-за плохих отношений между пациентом и врачом. Есть хороший эксперимент, когда записывают беседу докторов и пациентов, затем слова «замазываются» аудиорядом и просто наблюдают за динамикой беседы. По манере общения можно сразу же понять, на кого подают в суд, а на кого нет. Первые доминируют в разговоре, общаются командным стилем и не дают договорить пациенту.

Когда вы уехали в Америку, многое пришлось переучивать для подтверждения российского медицинского диплома?

Хотя у меня и был красный диплом и ленинская стипендия, переучивать оказалось нечего. Все выучил заново. Объемы знаний несравнимы. В Америке учат добывать информацию по определенным принципам. Ты можешь чего-то не знать о больном — он забыл сказать, но ты точно знаешь, как вытащить информацию и как ее интерпретировать. Большой шок, когда читаешь иностранные учебники. Там не говорят, что рак желудка надо лечить так-то и так-то, как говорилось в советских учебниках. Тут пишут: были проведены такие-то исследования, которые показали, что если делать так — получишь один результат, если этак — другой. И ты уже сам домысливаешь, что в какой ситуации тебе предпочтительней. Поначалу очень странно, неуютно. Но потом, когда осваиваешь умение критически принимать решения, все встает на свои места.

У нас многие уверены, что за границей, наоборот, все четко по стандартам. Ни шагу в сторону.

Стандарты существуют. Но главное, что должен знать каждый врач, — почему, на каких основаниях они были написаны. Я видел в России много переводов европейских стандартов, но это бесполезно: чтобы их понять, врачи должны читать научную литературу. Это очень большая работа. В Америке и в Европе это делают все.

Потому что конкуренты в спину дышат?

И это тоже. Но главная причина — потому что так учили. Поговорите с любым американским участковым врачом, он расскажет о последних результатах исследований причин повышения холестерола. Они в курсе. Это профессионализм. А с коллегами, которые изобретают что-то по своим творческим принципам, потому что им показалось, что так лучше, работать очень сложно. Поэтому мне сложно проследить мысль моих российских коллег, а им кажется, что у «импортных» врачей зашоренное сознание. Как ученый я не знаю, что лучше.

Россиян приучили к мысли, что проблем в отечественном здравоохранении масса, зато наши хирурги — одни из лучших в мире.

Это очень распространенная идея: оперируют хорошо, но выхаживают плохо. У меня своя точка зрения. Я знаю, как учили врачей в России 20 лет назад. По-моему, это не сильно изменилось. После института ты приходишь в ординатуру и проводишь там какое-то время. Иногда тебе удается поассистировать. Докторов никто никогда не учил, как проводить операции. Система простая: смотри и выполняй как я. Такая методика возможна, но все-таки работает не очень хорошо. После пятилетней американской резидентуры у меня было 1200 самостоятельных операций практически на всех органах, кроме сердца, мозга и глаз. В России — не больше десятка. Вы верите теперь, что все российские хирурги — замечательные?

Обо всех никто и не говорит, но есть же у нас звезды.

Звезды есть везде. Их наличие — не заслуга системы. Именно средний уровень делает погоду, а не личные качества одного-другого. И все это зависит от образования.

Правильно делают платежеспособные россияне, когда уезжают лечить серьезные болезни за границу?

Не думаю. Одно дело — коленку заменить. Онкология, например, это не та болезнь, которую можно лечить в отрыве от того места, где живешь. Риски большие. Мало сделать операцию, надо поддерживать состояние после. Иногда у меня бывают пациенты из России. Организовать им дальнейшую адекватную терапию дома очень сложно — надо найти какого-то русского доктора, который был бы на одной волне с тобой. Я не могу советовать в этом вопросе, хотя очень хорошо таких больных понимаю.

...

«Врач-троечник — это оружие массового поражения»

Почему нет данных, сколько россиян ежегодно погибает из-за врачебных ошибок

В США выяснили: из-за врачебных ошибок ежегодно погибает 251 тыс. американцев. О том, почему такой статистики нет в России и из-за чего чаще всего умирают в нашей стране, рассказывает отдел науки «Газеты.Ru».

Зарубежные ученые посчитали: медицинские ошибки можно было бы считать третьей причиной смертности в США. Согласно данным, опубликованным в British Medical Journal, ежегодно от них погибает около 251 тыс. американцев. Правда, исследователи подчеркивают, что существующая система сбора статистики о причинах смерти не позволяет фиксировать факты смертей, связанных с неправильной диагностикой или лечением.

Первая причина смертности в США — сердечно-сосудистые заболевания (611 тыс. смертей в год), вторая — рак (584 тыс. смертей в год).

Две «лидирующие» причины смертности в России — такие же, как в Америке. «Основными причинами смертей россиян остаются сердечно-сосудистые заболевания и рак, — говорит доктор медицинских наук Василий Власов — профессор НИУ ВШЭ, президент межрегиональной общественной организации «Общество специалистов доказательной медицины». — Поскольку это вполне обычно и этим наша страна не отличается от остального мира, мы обычно обращаемся к тому, чем мы отличаемся.

Мы часто говорим о насильственных смертях и смертях от отравления алкоголем в молодом и среднем возрасте, прежде всего среди мужчин. Но это не главные причины гибели россиян».

А вот с ошибками врачей дело обстоит сложнее: статистики, сколько россиян погибает из-за неумышленных заблуждений медицинских работников, в стране нет. «Данные не только об ошибках недоступны, их никто не собирает, — комментирует Василий Власов. — Росздравнадзор, который должен был бы проводить проверки и иметь статистику, не делает этого. Вообще не проверяет качество медицинской деятельности (см. отчет ФАС 2015 г.).
Научные исследования в этой сфере не поощряются, мне неизвестно ни одного исследования частоты ошибок на материалах российских больниц и поликлиник.

Даже просто статистика работы медицинских организаций в России «закрыта». То есть она не секретная, ее просто не предоставляют. Почему? Думаю, потому, что даже неполная статистика о смертях и осложнениях лечения в наших больницах способна поразить до потери пульса. Иначе зачем же скрывают? Почему неизвестна общественности летальность в больнице 13 или роддоме 26? (условно)».

Остается опираться на данные Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Согласно статистике, в мире врачи излечивают 77% болезней, не излечивают или мало помогают 23% пациентам и вредят 0,7% пациентам. Лучше всего медики помогают пациентам с аппендицитом, фурункулами, пневмонией и переломами костей. «Умеренно» помогают пациентам с астмой, артериальной гипертензией, диабетом, пороком сердца, шизофренией, наследственными заболеваниями вроде болезни Дауна. Меньше всего везет пациентам, у которых возникли осложнения после прививок, послеоперационные кровотечения и нагноения, проявления аллергии после внутривенной инъекции с отеком Квинке, с асфиксией, с анафилактическим шоком. Кроме того, согласно ВОЗ, одной из главных врачебных ошибок считается удаление здорового органа вместо больного.

«От врачебных ошибок никто не застрахован, — прокомментировал корреспонденту отдела науки «Газеты.Ru» врач-анестезиолог, пожелавший остаться анонимным. — В институте нам говорили, что даже опытные и высококвалифицированные врачи совершают ошибки — и это зависит вовсе не от невежества или лени.

Даже у ведущих врачей в «Докторе Хаусе» умирали пациенты!

У нас в стране люди часто жалуются, что в смертях пациентов виноваты медицинские работники, и при этом они почему-то никогда не вспоминают о заслугах врачей. Но, конечно, когда я вспоминаю, как некоторые мои однокурсники получали свои зачеты в институте, мне становится жаль их пациентов.

Кстати, еще в вузе нам говорили: по неофициальным данным, чаще всего ошибки совершают в России стоматологи, затем идут акушеры, замыкают «шорт-лист» хирурги. Причем речь идет не о глубинке, а о Москве, Санкт-Петербурге и других крупных городах. И вряд ли эта статистика когда-нибудь будет обнародована — никому не нужно, чтобы москвичи боялись идти к дантистам, которые берут огромные деньги. Или чтобы женщины боялись рожать».

Кстати, в США в свое время, чтобы уберечь пациентов и врачей от ошибок, было принято решение перед операцией помечать подлежащую хирургическому вмешательству руку или ногу. А чтобы исключить возможную невнимательность медика, это поручили делать самому пациенту, уж он-то не должен был забыть, левую или правую конечность ему должны прооперировать. Но оказалось, что человеческий фактор распространяется на всех, и пациенты также ошибались со своими руками-ногами.

«Полностью решить проблему врачебных ошибок не получится, даже учитывая современное состояние науки и техники, — человеческий фактор в медицине играет огромную роль, — комментирует Алексей Водовозов, врач-токсиколог, блогер, член Клуба научных журналистов. — Снизить число врачебных ошибок тоже не так просто.

Даже если к каждому врачу приставить по вооруженному родственнику пациента, это приведет лишь к сокращению численности докторов.

На мой взгляд, нужен комплексный подход, основа которого — качество образования сестринского, фельдшерского и врачебного состава. Пока во главе угла вместо научного подхода у нас будет стоять мнение отдельно взятого эксперта или «мнение кафедры», пока в учебных программах медицинских вузов будет гомеопатия и диагностика по Фоллю, пока будет существовать возможность «договориться» с преподавателем по поводу отработки, зачета или экзамена — дело с мертвой точки не сдвинется. Врач-троечник — это оружие массового поражения.

Вторая составляющая — доступность непрерывного повышения квалификации для уже работающего врача. Критически важно, чтобы он постоянно получал актуальную информацию по своей специальности. Сегодня для этого ему нередко приходится брать отпуск за свой счет и тратить свои собственные средства. А цены на специальную литературу видели? Теперь сравните это с реальными доходами докторов (зарплаты администраций ЛПУ в расчет не берем).

Есть еще много аспектов, которые касаются и врачей, и государства, и даже самих пациентов.

Кто, например, виноват, если человек не только не выполняет назначения врача, но и самостоятельно добавляет к ним «натуральные травки» или БАД «без химии»?

При том что они несовместимы с назначенными лекарствами и могут привести к утяжелению состояния и даже летальному исходу? Проблему придется решать объединившись, всем миром. В противном случае останутся лишь «врачи-убийцы», «бездушное государство» и «тупые пациенты», по отдельности, каждый один на один со своей составляющей общей беды».

...

Перелом ценой в $100 тыс.: всё, что нужно знать об американской медицине

В LiveJournal вызвало бурное обсуждение лечение белорусского журналиста Франака Вячорка, который сломал ногу во время учёбы в США. Дело в том, что операция и курс начальной реабилитации обошлись в 100 тыс. долларов, пишет его друг Максим Мирович. И несмотря на то, что большую часть расходов оплатила страховая компания, журналист теперь должен 16 тыс. долларов. Лайф приводит рассказ друга пострадавшего, который открыл глаза многим пользователям Сети на медицину США.

Недавно Франак уехал в США на учёбу, где во время футбольного матча имел несчастье поломать ногу, причем поломать "нехорошо": перелом произошёл в нескольких местах, считался сложным и требовал срочного оперативного вмешательства. Франака положили в больницу, где сделали операцию + провели курс начальной реабилитации. Всё это обошлось ему более чем в 100 тыс. долларов.

Итак, что получается по итогу:

Три дня в палате: $ 13 680. Т.е. $4500 в день. Франак пишет, что это была не элитная, а самая обычная больница в Бруклине, "не совковая", но и ничем не лучше, например, 432-го Военного госпиталя в Минске.

Вызов скорой помощи — $5000. Тут комментировать не буду, но с такими ценами реально проще было довезти Франака до больницы на такси, тем более что перелом ноги не требует особо срочного медицинского вмешательства.

Аренда операционной и оборудования — $ 32 670. Видимо, считается аренда самого помещения + услуги персонала (медсёстры и т.д.)
Услуги доктора — $8800. Тут, видимо, имеется в виду хирург, посчитаны услуги по проведению операции на ноге + послеоперационные консультации.

Каждый рентген — $900, а всего их было аж 5 штук. Сложно сказать, почему так много: видимо, само оборудование дорогое + работа врача-рентгенолога явно высокооплачиваемая за "повышенную вредность".

Счета выглядят вот так, фото с "фейсбука" Франака:

После операции госпиталь и доктора выслали отдельные счета за свои услуги в страховую, та начала с ними торговаться. С больничного счёта сперва скинули 50% (мол, студент, и всё такое), страховая заплатила $ 35 000. Остаток — $6700 — осталось заплатить Франаку. С другого счёта (услуги врача, которые в итоге почему-то выросли до $9835) страховая ничего не заплатила, а врачи, решив не ждать, передали дело коллекторам. В общем, по итогу Франак остался должен $ 16 535.

Представьте, если бы это произошло с человеком без страховки? Мгновенное банкротство, утрата жилья и имущества. Поэтому американцы и переживают из-за т.н. obamacare — страховки для малоимущих слоёв населения.
Франак Вячорка

сканы
life.ru/t/вау/963406/pierielom_tsienoi_v_100_tys_vsio_chto_nuzhno_znat_ob_amierikanskoi_mieditsinie